每經(jīng)記者｜周程程    每經(jīng)編輯｜陳星    

4月1日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《診療方案》”）。

《診療方案》內(nèi)容包括臨床預(yù)警指標(biāo)、治療措施和轉(zhuǎn)出重癥病房的標(biāo)準(zhǔn)等。國(guó)家衛(wèi)健委在解讀《診療方案》時(shí)表示，該方案內(nèi)容更加細(xì)化，可操作性更強(qiáng)，供各地在醫(yī)療救治工作中參考。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，對(duì)于哪些指標(biāo)變化時(shí)應(yīng)警惕病情惡化、什么情況考慮實(shí)施ECMO（體外膜肺氧合）等問(wèn)題，《診療方案》都有詳細(xì)答案。

醫(yī)護(hù)人員為患者做ECMO（體外膜肺氧合）治療  圖片來(lái)源：新華社

何時(shí)啟動(dòng)實(shí)施ECMO？

對(duì)于重型患者，《診療方案》中明確了臨床預(yù)警指標(biāo)，指出重型病例需要進(jìn)行生命體征、SpO₂、意識(shí)狀態(tài)及臨床常規(guī)器官功能評(píng)估。

根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)內(nèi)容為：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)（肝腎功能、乳酸、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等）、心肌損傷標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖及胸部影像學(xué)檢查。

哪些指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化？《診療方案》中指出，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低；淋巴細(xì)胞中B淋巴細(xì)胞明顯降低，CD4及CD8T細(xì)胞不斷下降；外周血炎癥因子如 IL-6、反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升；組織氧合指標(biāo)乳酸進(jìn)行性升高；高分辨 CT顯示病變范圍快速擴(kuò)大。

在治療方面，《診療方案》中規(guī)定的治療原則為：臥床休息，支持治療，保證充分熱量；維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡；及時(shí)進(jìn)行氧療及機(jī)械通氣等生命支持措施，預(yù)防和治療并發(fā)癥；治療基礎(chǔ)疾??；預(yù)防繼發(fā)感染。總之，使患者在最可能有效的生命保障狀態(tài)下，渡過(guò)重癥期病程。

對(duì)于何時(shí)為ECMO 啟動(dòng)時(shí)機(jī)？《診療方案》指出，當(dāng)保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，且符合以下條件，應(yīng)盡早考慮評(píng)估實(shí)施ECMO。具體為：在最優(yōu)的通氣條件下（FiO₂≥0.8，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥10cmH₂O，且無(wú)禁忌證），并符合以下之一：

PaO₂/FiO₂＜50mmHg超過(guò)3h；PaO₂/FiO₂＜80mmHg超過(guò)6h；FiO₂ 1.0，PaO₂/FiO₂＜100 mmHg；動(dòng)脈血pH＜7.25 且PaCO₂＞60mmHg超過(guò)6h，且呼吸頻率＞35次/分；呼吸頻率＞35次/分時(shí)，動(dòng)脈血pH＜7.2且平臺(tái)壓>30cmH₂O；合并心原性休克或者心臟驟停。

值得注意的是，《診療方案》中也強(qiáng)調(diào)了ECMO禁忌癥。即合并無(wú)法恢復(fù)的原發(fā)疾??；存在抗凝禁忌；在較高機(jī)械通氣設(shè)置條件下（FiO₂＞0.9，平臺(tái)壓＞30cmH₂O），機(jī)械通氣超過(guò)7天；年齡大于70歲；免疫抑制；存在周?chē)笱芙馄驶位蛘哐懿∽兊取?/p>

同時(shí)符合四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可轉(zhuǎn)出重癥病房

營(yíng)養(yǎng)支持治療、抗病毒治療、抗細(xì)菌治療、恢復(fù)期血漿等治療方式也列入《診療方案》。

在抗細(xì)菌治療方面，《診療方案》顯示，如果無(wú)明確細(xì)菌感染證據(jù)，不建議常規(guī)使用抗菌藥物。需要注意的是，重型患者往往病程已經(jīng)超過(guò)5-7天，多存在細(xì)胞免疫抑制的表現(xiàn)，特別是入住ICU需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，需要注意繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。

病亡患者的尸體解剖研究，可給臨床提供非常重要的提示。近期，北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科主任醫(yī)師王貴強(qiáng)在國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上回應(yīng)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者提問(wèn)時(shí)就表示，幾個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)29例尸體解剖得出的數(shù)據(jù)顯示，從病理上看，免疫系統(tǒng)受累比較重。

王貴強(qiáng)指出，后期要特別關(guān)注院內(nèi)感染的問(wèn)題，因?yàn)槊庖吡Φ土?，非常容易出現(xiàn)細(xì)菌、真菌的感染，所以目前從危重癥的病例也看到了這種現(xiàn)象，即后期常常出現(xiàn)合并各種感染，而這種合并感染常常是使病情加重甚至死亡的重要因素。

《診療方案》指出，若條件許可，應(yīng)積極進(jìn)行呼吸道病原體監(jiān)測(cè)，進(jìn)行針對(duì)性的抗感染治療。如90天內(nèi)有抗菌藥物應(yīng)用史、住院時(shí)間超過(guò)72小時(shí)、或既往存在結(jié)構(gòu)性肺病，抗菌藥物選擇應(yīng)考慮覆蓋耐藥菌。

對(duì)于免疫系統(tǒng)的下降，《診療方案》中指出，對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低、細(xì)胞免疫功能低下的重型患者，建議考慮使用胸腺肽α1。不過(guò)，針對(duì)人免疫球蛋白（IVIG），《診療方案》表示，目前沒(méi)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持IVIG對(duì)冠狀病毒有臨床療效，危重患者可以酌情應(yīng)用。

此外，值得注意的是，轉(zhuǎn)出重癥病房標(biāo)準(zhǔn)也得到明確。即需要同時(shí)符合：（一）意識(shí)清楚。遵囑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑已停用。（二）已經(jīng)撤離機(jī)械通氣。呼吸空氣或低流量吸氧（鼻導(dǎo)管或普通面罩）時(shí)，呼吸頻率<30次/分，且 SpO₂>93%。（三）循環(huán)穩(wěn)定。不需要升壓藥及液體復(fù)蘇。（四）無(wú)其他急性進(jìn)展性臟器功能障礙。不需要支持治療措施，如血液凈化等。