每經(jīng)記者｜張宏    每經(jīng)編輯｜陳旭    

近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局著力推進(jìn)住院服務(wù)按病種付費(fèi)，開(kāi)展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩項(xiàng)試點(diǎn)。

8月15日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），對(duì)按病種付費(fèi)有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進(jìn)行了明確。

《辦法》提出，國(guó)家建立病種分組方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見(jiàn)建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素，進(jìn)行定期調(diào)整。原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次病種分組，并在當(dāng)年7月底前發(fā)布。

中國(guó)醫(yī)療保障協(xié)會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦專委會(huì)委員田浩伶在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者電話采訪時(shí)表示，本次發(fā)布的《辦法》核心在于進(jìn)一步完善制度框架、強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)并提升治理效能。國(guó)家醫(yī)保部門(mén)對(duì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、公開(kāi)性和透明度的要求日益嚴(yán)格。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將數(shù)據(jù)治理列為“一把手工程”，確保源頭數(shù)據(jù)真實(shí)、完整，避免因數(shù)據(jù)缺陷導(dǎo)致病種結(jié)構(gòu)測(cè)算偏離預(yù)期。

總額預(yù)算剛性化管理

國(guó)家醫(yī)保局在解讀文件時(shí)指出，經(jīng)過(guò)6年時(shí)間，病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了從試點(diǎn)到擴(kuò)面，從地方探索到國(guó)家統(tǒng)一，目前基本實(shí)現(xiàn)病種付費(fèi)覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)。但改革過(guò)程中，地方醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也反映了一些問(wèn)題，如病種分組動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)期不足，各地配套措施建設(shè)不平衡，地區(qū)間精細(xì)化管理的能力和水平差別較大等。面對(duì)新形勢(shì)新要求，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《辦法》，更好指導(dǎo)地方推進(jìn)按病種付費(fèi)改革工作。

田浩伶認(rèn)為，本次發(fā)布的《辦法》與既往試點(diǎn)相比，主要有以下區(qū)別：

首先是政策層級(jí)與規(guī)范性顯著增強(qiáng)。既往試點(diǎn)由各地自行探索DRG/DIP分組規(guī)則，導(dǎo)致地區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)差異較大，動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制亦不一致。此次由國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《辦法》，有助于提升政策層級(jí)及統(tǒng)一性。明確了國(guó)家醫(yī)保局作為頂層設(shè)計(jì)的主體地位，由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一制定分組框架，同時(shí)細(xì)化了DRG分組的“主要診斷大類—核心分組—細(xì)分組”三級(jí)結(jié)構(gòu)，以及DIP分組的“核心病組—綜合病組”兩級(jí)結(jié)構(gòu)。此外，《辦法》還規(guī)定每?jī)赡觊_(kāi)展一次分組優(yōu)化與動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成“國(guó)家-省級(jí)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)”三級(jí)聯(lián)動(dòng)、逐級(jí)落地的調(diào)整機(jī)制。

其次，《辦法》提出總額預(yù)算剛性化管理。既往部分地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算彈性較大，《辦法》明確基金收支嚴(yán)格遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，將付費(fèi)總額與支出預(yù)算剛性掛鉤，確保預(yù)算執(zhí)行的可預(yù)期性與約束性。

此外，明確配套措施標(biāo)準(zhǔn)化。針對(duì)試點(diǎn)階段單議、預(yù)付金、意見(jiàn)收集、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)發(fā)布等配套機(jī)制地區(qū)間不平衡的問(wèn)題，《辦法》統(tǒng)一規(guī)定了配套制度。

制定統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)地區(qū)間管理能力不均衡的問(wèn)題，《辦法》強(qiáng)調(diào)由國(guó)家主導(dǎo)制定統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以避免地區(qū)差異，并強(qiáng)制配套措施落地。此外，通過(guò)建立協(xié)商機(jī)制，充分吸收醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，鼓勵(lì)其積極反饋，從而在政策設(shè)計(jì)階段減少漏洞，提升政策質(zhì)量。

田浩伶表示，《辦法》通過(guò)國(guó)家的統(tǒng)一頂層設(shè)計(jì)，對(duì)前期試點(diǎn)制度進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，有助于實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增量?！掇k法》從分組調(diào)整、總額控制、配套措施、機(jī)構(gòu)參與等多個(gè)方面作出明確規(guī)定，為醫(yī)保支付改革制度保駕護(hù)航。

田浩伶告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，《辦法》中的預(yù)算編制流程已趨于標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與度顯著提升，協(xié)商空間明顯擴(kuò)大。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)自身歷史數(shù)據(jù)與服務(wù)能力，主動(dòng)編制預(yù)算方案，并與醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展充分協(xié)商。

在核心支付要素的協(xié)商權(quán)方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可就權(quán)重、費(fèi)率等關(guān)鍵指標(biāo)，與省、市級(jí)醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)進(jìn)行談判。對(duì)新技術(shù)、特殊病例，可通過(guò)“單議”途徑申請(qǐng)多元化的醫(yī)保支付政策。

與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可參與分組方案優(yōu)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可就診斷與操作的匹配、資源消耗測(cè)算等內(nèi)容，每?jī)赡陞⑴c一次分組方案的優(yōu)化調(diào)整，確保分組方案更貼合臨床實(shí)際。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以靈活使用預(yù)付金，可以提前規(guī)劃、精準(zhǔn)使用醫(yī)?；?，既緩解運(yùn)營(yíng)壓力，又賦能其開(kāi)展定制化運(yùn)營(yíng)管理。