每經(jīng)記者｜張祎    每經(jīng)編輯｜廖丹    

“醫(yī)生，會不會是癌？需要手術(shù)嗎？”

一大早，四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科的門診外坐滿了患者。坐診的周永召教授調(diào)出一張張CT影像，那些被標記為“肺結(jié)節(jié)”的微小陰影，往往是患者焦慮的來源。

整個上午，周永召教授接診的40來位患者中，有七八位入院或被轉(zhuǎn)至外科手術(shù)。更多人則帶著“繼續(xù)觀察”的建議離開，在不確定中進入漫長的隨訪期。

據(jù)世界衛(wèi)生組織下屬的國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）最新數(shù)據(jù)，肺癌已連續(xù)十年位居全球癌癥死亡率首位。在中國，肺癌同樣高居惡性腫瘤發(fā)病和死亡首位，而且約75%的患者診斷時已至晚期。

在“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的肺癌防治共識下，低劑量胸部CT（LDCT）篩查日益普及。數(shù)據(jù)顯示，目前我國通過體檢篩查出的肺結(jié)節(jié)人群，已達約1.2億~1.5億，這個數(shù)字甚至超過了糖尿病患者。

這不僅是一個醫(yī)學問題，更是一場“心理海嘯”，將越來越多的人拋入“談結(jié)色變”的焦慮與漫長健康管理的困境中。

在此背景下，保險、科技與醫(yī)療領(lǐng)域正在悄然聯(lián)動。《每日經(jīng)濟新聞》記者（以下簡稱每經(jīng)記者）近期在成都調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在數(shù)字醫(yī)療輔助下，以肺結(jié)節(jié)為代表的特定風險保險市場已逐步展現(xiàn)出可評估、可承保、可管理的商業(yè)路徑。曾被視為傳統(tǒng)保險“禁區(qū)”的帶病體保險，也在被業(yè)內(nèi)重新審視。

肺結(jié)節(jié)人群的“兩難”

作為呼吸病學專家，周永召教授接觸過不少病例。其中，有兩個形成鮮明對比的患者讓他感觸頗深。

一位40多歲的男性，胸部CT查出右肺胸膜下有一個約1.8厘米的混合磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡影，因工作繁忙未規(guī)律隨訪，僅一年半后即進展為肺腺癌，最終不幸去世。

另一位50多歲的女性，2016年發(fā)現(xiàn)微小結(jié)節(jié)后，持續(xù)五年接受規(guī)范隨訪與管理，并在2021年接受了手術(shù)，術(shù)后病理顯示為局部浸潤性肺腺癌。得益于長期管理和及時手術(shù)，術(shù)后不需要放化療，恢復(fù)良好。

“從臨床看，單純通過一次就醫(yī)，做一次CT，很難明確肺結(jié)節(jié)到底是什么性質(zhì)，需要連續(xù)性管理?！敝苡勒俳淌趶娬{(diào)。

為實現(xiàn)連續(xù)性管理，四川大學華西醫(yī)院自2019年起逐步推動全院慢性病管理工作，并于2022年正式組建全程管理中心，目前可對包括肺結(jié)節(jié)在內(nèi)的超過180個單病種患者群體提供全病程服務(wù)。這也讓作為中心管理者的周永召教授對肺結(jié)節(jié)的發(fā)展全程有了更系統(tǒng)的觀察。

“我們常說，‘看得見的結(jié)節(jié)，看不見的焦慮’?！敝苡勒俳淌谥赋觯^四分之一的肺結(jié)節(jié)患者存在明顯的焦慮癥狀。

不僅如此，肺結(jié)節(jié)的管理在醫(yī)療層面還面臨諸多挑戰(zhàn)，例如良惡性精準甄別困難、醫(yī)療資源分布不均等。這種“檢出易”與“管理難”之間的矛盾，使得許多患者在“被看見”之后，往往又“被忽視”或“被過度干預(yù)”。

“要么沒事回家，要么有事手術(shù)”，業(yè)內(nèi)人士指出，長期以來，臨床實踐中對于肺結(jié)節(jié)的處理方式往往較為單一，仍存在過度手術(shù)與過度醫(yī)療現(xiàn)象。但事實上，部分結(jié)節(jié)患者完全可以在科學管理下長期帶結(jié)節(jié)生存。

另一個現(xiàn)實困境來自保障端。近年來，癌癥持續(xù)占據(jù)重疾險理賠首位，其中肺癌尤為高發(fā)。正因肺結(jié)節(jié)具有潛在的癌變風險，在傳統(tǒng)醫(yī)療險核保體系下，保險公司普遍對該類狀況持審慎態(tài)度，常以“除外承?！鄙踔痢熬鼙！眮砉芸叵嚓P(guān)風險。以某保險公司公布的核保規(guī)則為例，針對未手術(shù)的肺結(jié)節(jié)，若直徑大于1厘米，一般只能投保護理險與意外險。

“肺結(jié)節(jié)是保險公司核保時高度關(guān)注的因素，直徑超過8毫米基本上都會被拒保。”一位從事保險消費者權(quán)益保護的業(yè)內(nèi)人士表示，如果在投保時沒有對肺部微小結(jié)節(jié)等健康狀況進行如實告知，后續(xù)可能直接影響到理賠，甚至導(dǎo)致無法獲得賠付。

多家健康險公司試水“風險減量”

對于上億肺結(jié)節(jié)人群所面臨的“診療管理不足”和“健康保障缺失”的雙重困境，破局之路在哪里？醫(yī)療與保險試圖用跨界融合給出答案。

2023年7月19日，四川大學華西醫(yī)院與中國太保簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，成立“華西-太保聯(lián)合創(chuàng)新中心”，合力探索優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與商業(yè)保險支付融合發(fā)展的創(chuàng)新模式。

兩年后，首個合作成果在肺結(jié)節(jié)管理領(lǐng)域落地。2025年上半年，四川大學華西醫(yī)院聯(lián)合旗下華景數(shù)字醫(yī)療科技（成都）有限公司及太平洋健康保險股份有限公司（以下簡稱太平洋健康險），借助AI模型，共同推出全國首個“肺結(jié)節(jié)保障式全程管理數(shù)字化療法”。肺結(jié)節(jié)人群可以通過微信小程序，從移動端接受篩查、評估、干預(yù)、隨訪、保障全鏈條閉環(huán)管理。

更具行業(yè)突破性的是，該系統(tǒng)嵌入了分層保障保險機制：低/中風險人群確診肺癌后可獲得保險金賠付，高風險人群則享有就醫(yī)協(xié)調(diào)等健康支持服務(wù)，可對肺結(jié)節(jié)人群全面覆蓋。

“這是業(yè)內(nèi)首次將醫(yī)學上肺結(jié)節(jié)惡性風險分期分型納入保險設(shè)計，突破了傳統(tǒng)健康險通常只對確診肺癌惡性腫瘤進行賠付的局限。”太平洋健康險四川分公司副總經(jīng)理任梁強調(diào)。

他表示，這一設(shè)計是希望通過健康管理與早期干預(yù)，讓部分炎性結(jié)節(jié)消失、讓可控結(jié)節(jié)穩(wěn)定、讓需處理的結(jié)節(jié)得到及時恰當?shù)母深A(yù)，從而減少最終發(fā)生晚期肺癌的人數(shù)。同時，依托精準的風險分層，實現(xiàn)保險業(yè)務(wù)風險的可控管理?！邦愃朴谪敭a(chǎn)險領(lǐng)域的‘風險減量’理念，核心價值不在于事后補償，而在于通過管理降低風險發(fā)生概率?！?/p>

據(jù)每經(jīng)記者觀察，除了太平洋健康險，多家保險公司也在探索健康保險領(lǐng)域的“風險減量”服務(wù)。比如，愛心人壽利用“醫(yī)險服務(wù)直連”機制，與合作醫(yī)院共同開發(fā)覆蓋糖尿病、高血壓等病種的“保險+健康管理”組合產(chǎn)品，于2025年推出了“心血管特定疾病醫(yī)療保障計劃”“‘糖胖?！】倒芾碛媱潯钡冉】倒芾眍惍a(chǎn)品，打造“發(fā)現(xiàn)—評估—干預(yù)—保障”閉環(huán)。

平安健康險近期推出的“平安歲月長安特定疾病保險”，則搭載了運動激勵方案，客戶在足量完成運動任務(wù)后，即可獲得相應(yīng)獎勵，以此“督促”客戶培養(yǎng)健康的生活習慣，推動健康水平提升。

更具行業(yè)風向標的是，經(jīng)國家金融監(jiān)督管理總局批復(fù)同意，人保健康已于近期出資2億元設(shè)立了人保健康管理有限公司。這也是國家金融監(jiān)督管理總局成立以來批復(fù)同意設(shè)立的第一家非金融子公司。據(jù)人保健康介紹，公司將以這一新平臺為抓手，深化健康保險和健康管理融合發(fā)展的生態(tài)布局，進一步推動健康險商業(yè)模式由傳統(tǒng)費用報銷型向管理式醫(yī)療轉(zhuǎn)型，為客戶提供“醫(yī)+藥+康+護+健+險”閉環(huán)式健康醫(yī)療保障服務(wù)體系，降低疾病理賠支出成本。

從“保健康人”向“保人健康”

險企切入癌前病變及慢性病保障領(lǐng)域的背后，是一個長期被傳統(tǒng)保險業(yè)視為“禁區(qū)”的帶病體保險市場。

隨著人口老齡化、慢性病年輕化以及患者生存率提升等，我國帶病體人群規(guī)模持續(xù)擴大，已超4億人。與此同時，他們也面臨著明顯的保障缺口。

水滴保等機構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的《帶病體保險創(chuàng)新研究報告（2025）》顯示，我國帶病體人群平均醫(yī)療花費達8.7萬元，是居民年均可支配收入的2.1倍，但近三成帶病體在患病后因無法通過健康告知而被拒保。中金公司研報亦指出，當前標準人群缺乏醫(yī)保目錄外保障供給，“非標體”人群則存在更多的商業(yè)保障空白。

從另一個維度看，帶病體保險也為我國商業(yè)健康險提供了增量空間。早在2020年初，我國就曾提出“到2025年商業(yè)健康保險市場規(guī)模超過2萬億元”這一目標。但隨著行業(yè)增速放緩，2024年全國商業(yè)健康險保費收入為9773億元，仍在向萬億元門檻沖刺。而在細分的帶病體保險市場，卻是穩(wěn)步擴容，2024年市場規(guī)模已突破120億元，較2023年增長50%，預(yù)計未來5年有望發(fā)展為千億級市場。

行業(yè)普遍認為，在市場規(guī)模逼近萬億元后，健康險已難保持高速增長，須從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“結(jié)構(gòu)優(yōu)化”，開發(fā)更多服務(wù)老年人、帶病體等群體的多層次、普惠型創(chuàng)新產(chǎn)品，真正走向可持續(xù)、高質(zhì)量的發(fā)展路徑。

這一轉(zhuǎn)型方向也與政策導(dǎo)向相呼應(yīng)。2025年9月30日，國家金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確鼓勵開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，為行業(yè)在細分領(lǐng)域的創(chuàng)新探索提供了明確的政策支撐。

從市場動向看，帶病體保險近年來正成為各大保險公司布局和創(chuàng)新的方向。例如，泰康在線推出的“好效保·癌癥復(fù)發(fā)險”系列，打造了覆蓋了乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌、腸癌、淋巴瘤等癌種的帶病體保障矩陣；2025年4月，水滴保聯(lián)合君龍人壽推出“帶病可買可賠”的重疾險“大力水手”，將甲狀腺結(jié)節(jié)4a級、乙肝大三陽等19種傳統(tǒng)拒保疾病納入可承保范圍。

據(jù)水滴保2025年11月末對外公布的數(shù)據(jù)，2025年以來，水滴保已累計上線214款帶病體保險產(chǎn)品，其中34款為國內(nèi)首創(chuàng)，37款支持免健康告知。

隨著帶病體保險讓更多人群“有保可依”，行業(yè)不僅需要產(chǎn)品層面的突破，更呼喚生態(tài)層面的系統(tǒng)性重構(gòu)。從四川大學華西醫(yī)院與太平洋健康險的實踐來看，雙方通過將保障服務(wù)深度融入健康管理路徑，實現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)與保險系統(tǒng)的實時貫通。用戶在完成風險評估與分級后，相關(guān)信息可同步至承保端，從而支持動態(tài)定價與精準保障。

在任梁看來，這種以健康結(jié)果為導(dǎo)向，將管理效果、保障設(shè)計與支付機制相銜接的模式，呼應(yīng)了國家倡導(dǎo)的“按療效付費”創(chuàng)新方向，是保險從“事后賠付”轉(zhuǎn)向“事前干預(yù)+事中管理”的重要探索，為服務(wù)帶病體人群提供了可持續(xù)的創(chuàng)新路徑。

封面圖片來源：圖片來源：每日經(jīng)濟新聞 劉國梅 攝