每經(jīng)記者｜周程程    每經(jīng)編輯｜陳 星    

試點城市DRG付費2020年開始模擬運行，2021年正式啟動。

目前，距離啟動實際付費還有不到兩年時間，在這段時間里，我們還需要準(zhǔn)備些什么？機(jī)制運行起來又該注意哪些難點？對于“前人”走過的路，我們還有哪些“坑”需要躲？

為弄清這些問題，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》（以下簡稱NBD）記者跟DRG資深專家、復(fù)旦大學(xué)公共管理博士后劉芷辰聊了聊。

NBD：DRG付費從下發(fā)通知到正式啟動還有近兩年，安排這一段探索的時間，請問這其中是有什么難點嗎？

劉芷辰：從其他國家的經(jīng)驗來看，推行DRG付費的確不會太快，例如德國也用了將近10年的時間來推進(jìn)并規(guī)范DRG付費。而我國情況更為復(fù)雜。相關(guān)部門下了很大決心推進(jìn)DRG付費，但此前更多還是停留在學(xué)術(shù)研究層面，很多推進(jìn)的前提條件還不具備，這也需要在推進(jìn)中不斷調(diào)整和規(guī)范，所以需要一段時間探索與落地。

從全球范圍來看，DRG系統(tǒng)的研發(fā)和正確分組、確定權(quán)重需要兩種數(shù)據(jù)信息作為基礎(chǔ)：一是病案首頁所包含的醫(yī)學(xué)信息，包括診斷編碼和操作編碼；二是基于病歷的成本信息。根據(jù)醫(yī)學(xué)信息，確定每個病例歸屬到哪個DRG組別，根據(jù)成本信息，得出不同DRG組別資源消耗情況，并考慮從成本的角度如何分組。因此，病案首頁數(shù)據(jù)與成本數(shù)據(jù)的收集分析，對DRG正確分組與確定權(quán)重至關(guān)重要。

我國目前最核心的難點在于數(shù)據(jù)質(zhì)量，目前分組的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，質(zhì)量較差，并且數(shù)據(jù)的可得性也是較大的問題。

NBD：從其他國家實行DRG的經(jīng)驗來看，我們應(yīng)該注意哪些問題？

劉芷辰：任何一種支付方式的變革都有有利的一面，也有局限性。DRG的不利影響包括高編碼的問題、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降或服務(wù)不足、病患轉(zhuǎn)移、費用轉(zhuǎn)移等。

以高編碼為例，高編碼是指為了提高衛(wèi)生服務(wù)提供的補償而對患者的資料進(jìn)行錯誤的編碼和分類。這種行為會導(dǎo)致衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的歪曲和籌資體系的濫用。在實行DRG定額支付后，面對強(qiáng)加的預(yù)算限制，醫(yī)院可能會出現(xiàn)傾向于錯誤編碼的情況。

由于醫(yī)療診斷中存在醫(yī)學(xué)問題的合理多變以及不確定性，診斷上的細(xì)微差別以及措詞上的輕微不精確都可能造成DRG補償?shù)闹卮蠛蠊?。這些醫(yī)學(xué)上的多變和不確定性造成了醫(yī)院和對醫(yī)療費用進(jìn)行補償?shù)谋ｋU公司的信息不對稱。因此，從這個意義上說，高編碼問題在理論上不可避免，不管怎么做，都會發(fā)生。

美國在實施DRG的最初十年，每當(dāng)對 DRG系統(tǒng)作一次修訂之后，就會出現(xiàn)新一輪的高編碼。有研究發(fā)現(xiàn)，在25%的非營利性醫(yī)院和32%營利性醫(yī)院中存在高編碼風(fēng)險問題。

許多國家正在研究抑制這類現(xiàn)象的辦法，例如建立獎勵制度以鼓勵醫(yī)院正確編碼。綜合來看，對于高編碼問題，醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也存在長期博弈的過程，具體措施包括數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管、費用控制和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療效率監(jiān)管及成效監(jiān)管等。加強(qiáng)對編碼的審核，以大數(shù)據(jù)為支撐進(jìn)行監(jiān)管。還可以采取一些獎懲機(jī)制，對表現(xiàn)不好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予懲罰，以達(dá)到更好的監(jiān)管成效。

NBD：您剛才也提到DRG可能會造成醫(yī)療服務(wù)下降，請問該如何避免？

劉芷辰：就如同上面提及的一樣，任何一種支付方式都會有一些激勵的方向，也會有一些不利影響。例如按項目付費的好處在于能夠提高服務(wù)質(zhì)量，但也容易造成過度醫(yī)療。而DRG付費可能會使醫(yī)院過于注重成本控制，出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的情況。

這需要通過一些措施來規(guī)范。例如，臨床路徑的規(guī)范就是防止降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好辦法。即臨床路徑已經(jīng)設(shè)計完備，各項成本也已清晰，醫(yī)療服務(wù)只要按照正規(guī)的臨床路徑來，就能夠保證質(zhì)量。

NBD：該如何促進(jìn)臨床路徑的規(guī)范？

劉芷辰：做到全國統(tǒng)一是很難的。這是因為不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的服務(wù)能力存在差異。未來的方向是，一個區(qū)域同層級醫(yī)院的臨床路徑慢慢趨同。另外就是，一些高層級醫(yī)院以及大?？?，不斷指導(dǎo)低層級醫(yī)院的臨床路徑，以促進(jìn)趨同。但疑難雜癥方面，大醫(yī)院和小醫(yī)院的差異不可避免。